Glaucoma e “Pressão alta nos olhos”: saiba a diferença

Os termos Glaucoma e “Pressão Alta nos Olhos” costumam gerar alguma confusão para boa parte dos pacientes. Simplificadamente, por glaucoma entende-se um grupo de doenças, que têm em comum um mesmo padrão de lesão do nervo óptico, o chamado dano glaucomatoso. A pressão interna dos olhos, ou pressão intraocular, é um parâmetro clínico mensurável, de interesse à avaliação Oftálmica de rotina, como as avaliações da pressão arterial, peso, ou da temperatura corporal para outras áreas da Medicina.

A confusão é aprofundada quando se tenta definir o que seriam níveis elevados de pressão intraocular. Tradicionalmente, admitem-se como normais, as pressões entre 10 e 21 milímetros de mercúrio (representados por mmHg). No entanto, há pacientes com pressões abaixo de 21 mmHg que são portadores de glaucoma; bem como, há quem tenha pressões maiores que 21 mmHg, sem qualquer sinal de dano glaucomatoso. Assim, uma pressão intraocular de 18 mmHg, por exemplo, pode ser “alta” para uma pessoa e “normal” para outra. Por outro lado, quanto mais elevada a pressão intraocular, maiores as chances de que a pessoa desenvolva lesão glaucomatosa.

Ressalta-se que o tratamento do glaucoma baseia-se na redução da pressão intraocular, qualquer que seja ela.

 

*Artigo publicado por Giuliano Freitas – Oftalmologista associado à SMO.

As lentes de contato gelatinosas filtrantes são lentes com colorações específicas utilizadas para melhorar o desconforto ocular ocasionado por uma fotofobia e/ou glare incapacitantes, bem como para melhorar a discriminação de cores por pacientes com discromatopsias eixo vermelho-verde¹.

Diferente das lentes coloridas cosméticas, o padrão de distribuição da pigmentação deve abranger a área pupilar e a estética não é o objetivo primário. As lentes gelatinosas coloridas cosméticas além de não resolverem a questão da fotofobia incapacitante, podem diminuir a performance visual pelo aumento das aberrações de alta ordem².

Fotofobia por definição seria a sensação de desconforto ocular ocasionado pela luminosidade³. Pode ser proveniente de alterações em várias estruturas oculares como por exemplo:

  • Corneanas: cicatrizes, ceratocone, olho seco, astigmatismo;
  • Cristalinianas: catarata subcapsular posterior;
  • Irianas: aniridia, colobomas;
  • Trato uveal: uveíte;
  • Retinianas: distrofia de cones, acromatopsia, stargardt, etc;
  • Causas extraoculares⁴: cefaléias, sequelas de TCE, blefarospasmo.

As causas retinianas são as mais propensas em causar uma fotofobia incapacitante até mesmo em ambientes internos. O desconforto chega ao ponto de comprometer atividades básicas da vida diária, socialização e até vida laboral. Nestes casos, a indicação e adaptação de lentes de contato gelatinosas filtrantes representa a possibilidade de resgate de uma melhor qualidade de vida.

São indicações para a adaptação de lentes de contato filtrantes gelatinosas:

  • Discromatopsias eixo vermelho-verde⁵
  • Distrofias de cones6
  • Acromatopsia7
  • Albinismo
  • Stargardt

Como em todas as adaptações de lente de contato, o paciente deve realizar um exame oftalmológico completo e posterior selecionar e realizar o teste da lente de contato.

Para fins didáticos dividiremos as adaptações em 2 grupos:

a) Pacientes com fotofobia incapacitante

  • Adaptação feita em ambos os olhos
  • Colorações possíveis: marrom e vermelha

b) Pacientes com discromatopsias eixo vermelho-verde

  • Geralmente adaptação monocular no olho não dominante, porém pode ser binocular. Realizar teste de cores sem lente e com lente de contato para comparação.
  • Coloração: vermelho

O vermelho melhora a fotofobia por apresentar ondas com maior comprimento e menor frequência. Isto contribui para menor desestabilização do pigmento presente nos bastonetes quando expostos a luminosidade.

A indicação das lentes de contato gelatinosas filtrantes deve ser individualizada. Esclarecimentos diminuem expectativas fantasiosas e aumentam o sucesso na adaptação.

Na adaptação, realiza-se um teste com a coloração escolhida em ambientes internos e externos. Deve-se mostrar as alterações estéticas decorrentes desta utilização. Sempre mensurar a acuidade visual com e sem lente, já que podem ocorrer reduções da acuidade visual e contraste.

Como todas as lentes de contato, a adaptação é um ato médico. Necessita ser precedida de um exame oftalmológico completo e ser acompanhada com controles periódicos.

 

*Artigo publicado por Mylene Matsuhara – Oftalmologista associada à SMO.

 

BIBLIOGRAFIA

  1. Matsuhara ML. Adaptação de Lentes de Contato em Visão Subnormal. In: Godinho C, Dantas B, Sobrinho M, Polisuk P.O Padrão CG em Lentes de Contato.2 ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica/Guanabara Koogan;2010
  2. Hiraoka T, Ishii Y, Okamoto F, Oshika T. Influence of cosmetically tinted soft contact lenses on higher-order wavefront aberrations and visual performance. In: Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2009 Feb:247(2)225-33
  3. Sei M. Estudo da Sensibilidade ao Contraste, do Glare e do Campo Visual na Baixa Visão. In: Sampaio MW, Haddad MAO, Costa Filho HA, Siaulys MOC. Baixa Visão e Cegueira- Os Caminhos para a Reabilitação, a Educação e a Inclusão.1ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica/Guanabara Koogan;2009
  4. Katz BJ, Diare KB. Diagnosis, pathophysiology, and treatment of photophobia. In: Surv Ophthalmol.2016 Jul-Aug;61(4):466-77
  5. Mutilab HA, Sharanjeet-Kaur, Keu LK,Choo PF. Special tinted contact lens on colour-defects. In: Clin Ter.2012:163(3):199-204
  6. Park WL, Sunness JS. Red contact lenses for alleviation of photophobia in patients with cone, disorders. In: Am J Ophthalmol 2004 Apr;137(4);774-5
  7. Schornack MM, Brown WL, Siemsen DW. The use of tinted contact lenses in the management of achromatopsia. In: Optometry.2007 Jan;78(1); 17-22

No dia 16 de setembro, fora publicado numa importante revista médica (JAMA Ophthalmology) um artigo científico que mostrou que de 276 pacientes internados num hospital da província chinesa de Hubei para tratamento de COVID-19, apenas 16 deles (5,8%) usavam óculos por 8 horas, ou mais, por dia, em decorrência de miopia. Nesta região da China, cerca de 30% da população é míope, assim seria intuitivo esperar que cerca de 30% dos pacientes internados fossem míopes.

Ao menos teoricamente, o uso de óculos poderia resultar numa barreira adicional à entrada do novo Coronavírus no organismo. Isto porque a conjuntiva é uma superfície mucosa, a qual é menos eficiente que a pele, por exemplo, na contenção à entrada de micro-organismos, entre os quais, os vírus. Além disto, parte da lágrima é drenada da superfície dos olhos para interior do nariz, o qual também é uma superfície mucosa, podendo atuar como mais uma via de entrada para o novo Coronavírus.

No entanto, inúmeros são os exemplos em Medicina para os quais uma possibilidade não se confirma na prática. O que se sabe até agora é que higienizar as mãos (ao lavá-las bem ou a partir do uso de álcool gel a 70%), fazer uso adequado de máscaras e evitar aglomerações são as medidas mais importantes a serem tomadas em termos coletivos. Especificamente aos profissionais de saúde, no manuseio de pacientes com COVID-19, como parte dos equipamentos de proteção individual, o uso de óculos de proteção é recomendado.

A dúvida que naturalmente surge a partir da observação mostrada neste estudo é se o uso de algum tipo de óculos deveria ser recomendado a todas as pessoas. Uma resposta criteriosa deve levar os seguintes pontos em consideração:

  • Correlação não implica em causa, ou seja, não significa que usar óculos seja necessariamente a causa da menor taxa de infecção entre míopes;
  • O desenho do estudo não é o mais apropriado para generalização das conclusões, fator reconhecido pelos próprios autores.

Em meio a uma pandemia cujos efeitos, em maior ou menor grau, são sentidos por todos, informação científica que auxilie no combate ao Coronavírus são muito bem-vindas. No entanto, a interpretação de tais informações também deve seguir o mesmo rigor científico. Do contrário, corremos o risco de abrirmos mão da Medicina baseada em evidências, em favor da Medicina de outros tempos…

 

*Artigo publicado por Giuliano Freitas – Oftalmologista associado à SMO.

Uma revisão e avaliação crítica  da manifestação ocular e a presença de SARS-CoV-2 por meio da positividade da PCR de amostras oculares em pacientes relacionados ao COVID-19. Além disso, avaliar o tempo e a gravidade da associação da manifestação ocular à doença sistêmica da COVID-19.

Métodos e análises

Uma pesquisa sistemática da literatura nos bancos de dados PubMed, ScienceDirect e Google Scholar foi realizada usando itens de relatório preferenciais padronizados para revisões sistemáticas e diretriz MetaAnalyses. As palavras-chave selecionadas estavam relacionadas à COVID-19, manifestação ocular e teste PCR de SARS-CoV-2. Os estudos foram avaliados quanto à sua validade e os dados foram extraídos por dois revisores independentes. Estudos observacionais, séries de casos e relatos de casos foram incluídos se atendessem aos critérios de seleção. Meta-análise foi realizada para estimar a prevalência combinada de manifestações oculares e positividade de PCR de lágrimas.

Resultados

Trinta e um artigos foram revisados qualitativamente e 14 estudos foram incluídos na meta-análise. A prevalência combinada de manifestação ocular entre pacientes relacionados ao COVID-19 foi de 0,05 (IC de 95% 0,02% a 0,08). A taxa geral de positividade da PCR de amostras de lágrimas de pacientes relacionados ao COVID-19 que apresentam manifestação ocular foi de 0,38 (IC de 95% 0,14% a 0,65). A manifestação ocular pode preceder a manifestação sistêmica em cerca de 0,28 (IC 95% 0,05% a 0,58) dos pacientes relacionados com COVID-19 com manifestações oculares. Além disso, a manifestação ocular não foi associada a uma forma grave de COVID-19.

Conclusão

Embora o número geral de manifestações oculares e a taxa de positividade da PCR para SARS-CoV-2 de amostras oculares fossem muito baixos, cerca de um quarto dos pacientes relacionados a COVID-19 com manifestação ocular apresentaram sua manifestação ocular mais cedo do que a manifestação sistêmica, independentemente da gravidade. Curiosamente, a PCR do SARS-CoV-2 foi positiva em um terço das amostras oculares, o que poderia potencialmente ser a fonte de infecção do trato respiratório e do ambiente, embora a infectividade ainda não tenha sido determinada.

O que já se sabe sobre este assunto?

O SARS-CoV-2 pode infectar e se replicar nos olhos por meio do receptor da enzima 2 do receptor da angiotensina encontrado na conjuntiva e na córnea.

► Foi relatado conjuntivite entre pacientes com COVID-19.

► O ducto nasolacrimal pode transmitir o vírus dos olhos para a nasofaringe.

Quais são as novas descobertas?

► A prevalência geral de manifestação ocular entre pacientes com COVID-19 é de 5%.

► Cerca de um quarto das manifestações oculares podem preceder as manifestações sistêmicas entre os pacientes relacionados com COVID-19 com manifestações oculares.

► A PCR de SARS-CoV-2 foi positiva em um terço das amostras oculares entre pacientes relacionados à COVID-19 com manifestação ocular.

Como esses resultados podem mudar o foco da pesquisa ou da prática clínica?

► Conjuntivite em pacientes com suspeita de COVID-19 pode ser a fonte de infecção devido ao SARS-COV-2.

► A detecção de SARS-CoV-2 em amostras oculares é difícil. Ainda assim, oftalmologistas ou clínicos gerais que enfrentam conjuntivite em pacientes com alta suspeita de COVID-19 ou em áreas com alta transmissão de COVID-19 devem usar equipamento de proteção individual adequado, incluindo máscara e óculos / protetor facial.

 

*Artigo publicado por Luiz Carlos Molinari – Oftalmologista e Presidente da SMO.

 

Referências Bibliográficas:

La Distia Nora R, et al.
BMJ Open Ophth 2020;5:edoi:10.1136/bmjophth-2020
Are eyes the windows to COVID-19? Systematic review and meta-analysis.
BMJ Open Ophthalmology

Em 2020, no dia 8 de outubro, oftalmologistas fazem um alerta

para o cuidado com os olhos e a importância de consultas

preventivas com médicos especialistas

Hoje, no Brasil, há mais de 1,2 milhão de cegos, de acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS). Estima-se que 60% das cegueiras são evitáveis, o que significa que quase 700 mil brasileiros que são cegos, poderiam não ser, se tivessem recebido um diagnóstico precoce e tratamento adequado. Este é o recado que médicos oftalmologistas reforçam no Dia Mundial da Visãocelebrado no dia oito de outubro, data comemorada sempre na segunda quinta-feira do mês.

De acordo com Luiz Carlos Molinari Gomes, presidente da Sociedade Mineira de Oftalmologia (SMO), os problemas mais comuns que levam à perda de visão são os chamados erros de refração (miopia, hipermetropia, astigmatismo e presbiopia), e o estrabismo, que também acabam sendo mais facilmente identificáveis pelos pacientes. Lembrando que além disso, temos uma alteração corneana chamada ceratocone, que surge na puberdade e adolescência, e que também é extremamente prejudicial à visão. Lembrando que o uso exagerado das telas (celulares, tablets) também deve ser discutido e alertado nesta fase da vida. “Porém, há uma série de problemas de saúde que são considerados silenciosos, por não apresentarem sintomas visíveis, como retinopatia diabética, glaucoma, toxoplasmose ocular, catarata, degeneração macular relacionada à idade, descolamento de retina, entre outros.”

“Em 2010, pouco mais de 28% da população mundial era afetada pela miopia. De acordo com o Atlas do IAPB (Agência Internacional para Prevenção da Cegueira), prevê-se que este valor aumente para 34% até hoje, 2020, e quase 50% até 2050. Em alguns países asiáticos, 70% das pessoas com 17 anos ou mais são míopes. A miopia comumente surge na infância e é devida a um descompasso entre o comprimento do globo ocular e sua potência óptica, resultando em foco de luz na frente da retina e, assim, causando dificuldade de visão à distância.”

Vale a pena se fazer a pergunta: quando foi a última vez que você estimulou as pessoas a seu redor a fazerem um exame oftalmológico? Você tem conversado com sua família, amigos, colegas?

De acordo com especialistas, independentemente da idade, as doenças da visão costumam reduzir drasticamente a qualidade de vida das pessoas. “O impacto social da cegueira deve ser considerado na formulação de políticas públicas. Para diminuir o número de cegos no país, é necessário ampliar o conhecimento da população sobre a doença e garantir o acesso ao tratamento”, afirma o especialista.

Dados sobre a visão no mundo

  • 285 milhões de pessoas sofrem de deficiência visual moderada ou grave;
  • 90% destas pessoas vivem em países em desenvolvimento;
  • 65% destas pessoas têm mais de 50 anos;
  • Cerca de 40 milhões de pessoas são cegas;
  • A cada 5 segundos uma pessoa fica cega no mundo;
  • 60% da deficiência visual é evitável, podendo ser prevenida ou tratada.

Informações gerais 

  • 90% dos casos de cegueira ocorrem nas áreas pobres do mundo, e 60% são evitáveis;
  • 40% das cegueiras têm conotação genética (são hereditárias) e 25% têm causa infecciosa;
  • Mais de 20% das cegueiras já instaladas são recuperáveis.
  • Cicatrizes corneanas (notadamente na África e nos países mais pobres da Ásia);
  • Catarata e glaucoma (independente das condições econômicas);
  • Retinopatia da prematuridade (em países de renda alta e média e em algumas cidades na Ásia);
  • Erros de refração (em todo o mundo, mas especialmente, no Sudeste da Ásia);
  • Baixa visão, que engloba a deficiência visual e cegueira por causas intratáveis, em todas as regiões do mundo.

Principais causas de cegueira infantil por etiologia

  • Hereditária: distrofia retiniana, catarata, aniridia, albinismo 
  • Infância: deficiência de vitamina A, sarampo, meningite,  trauma
  • Perinatal: retinopatia da prematuridade, oftalmia neonatal, alteração cortical, asfixia neonatal
  • Intrauterina: rubéola, álcool, toxoplasmose 
  • Desconhecida: anomalias, início desconhecido.

Na fase adulta e idosos: catarata, glaucoma, degeneração macular relacionada à idade, retinopatia diabética.

Em resumo, a prevenção vai desde a gestação até a velhice. Cuide de sua saúde ocular. Cuide de sua visão. Cuide daqueles que você ama.

A Síndrome da Disfunção lacrimal, ou mais comumente chamado, o “Olho Seco” está diferente.  Se antes era uma doença mais rara e prevalente principalmente em mulheres de meia idade, ultimamente vem se tornando muito comum nos consultórios oftalmológicos em todo o mundo e inclusive no Brasil. As causas desta mudança não são totalmente claras, mas suspeita-se que o uso abusivo de tecnologias tais como telas de computadores e celulares de forma extensiva possa ser atribuída. A razão para isto seria decorrente do baixo ritmo de piscadas observada durante o uso deste equipamentos.

Estudos mostram  que comumente as pessoas tendem a ter este comportamento durante seu uso e supõe-se que esta baixa frequência interfira na produção oleosa do componente lacrimal. A lágrima sabidamente é composta de água, muco, óleo e minerais dissolvidos, sendo a oleosidade responsável pela proteção contra evaporação. A camada aquosa é produzida pelas glândulas lacrimais e muito raramente são as causas  deste tipo atual de olho seco. A fina mas importante camada oleosa é a mais externa e é produzida pela chamadas glândulas de meibomius, que desembocam seu conteúdo na borda palpebral de maneira suave a cada piscada. Portanto, piscar pouco libera uma menor quantidade deste produto e com o tempo isto vai se tornando constante.

Muitas pessoas tem seu trabalho totalmente ligado ao uso de telas e sua produtividade depende da velocidade durante seu uso, ficando atividades fisiológicas como piscar, olhar para longe, movimentar o corpo, beber água etc. gradativamente esquecidas. Muitos desconhecem estes riscos e se concentram fortemente em seus trabalhos, não tendo consciência das possíveis consequências dos maus hábitos que a vida moderna impõe.

Os computadores, assim como os celulares, exercem um verdadeiro fascínio sobre seus usuários e se tornaram essenciais nas nossas vidas. Uma lágrima sem uma boa camada oleosa se torna fraca e desequilibrada e não cobre a primeira lente dos olhos, que é a córnea, de maneira eficiente. A córnea por sua vez se torna progressivamente mais ressecada, podendo alcançar níveis preocupantes, mas de maneira variável.

Alguns tem sintomas bem claros tais como ardor, sensação de ciscos, vermelhidão leve, intolerância à luminosidade e coceira, mas outros podem  ter olho em pior estado sem tais queixas e esta paradoxalidade deixa confusos os pacientes e médicos. Também causa estranheza o fato de muitos sentirem que tem olhos secos e que lacrimejam. O lacrimejamento também pode ser uma queixa de olho seco porque a camada aquosa está presente mas a camada oleosa que a protege evapora rápido. Isto permite que a córnea fique despida da sua proteção e envia um sinal ao cérebro interpretado como ardor, que por sua vez envia um sinal para a glândula lacrimal para aumentar sua produção.

Mais recentemente, graças a chegada de novas tecnologias e exames, tais como osmolaridade lacrimal e testes imunológicos buscando detectar a presença de compostos inflamatórios presentes na lágrima de portadores de olhos secos vêm ajudado os oftalmologistas a detectarem mais facilmente sua presença. O diagnóstico pode no entanto ser mesmo assim desafiador.

Nos últimos anos temos observado “Olho Seco” em pacientes bem mais jovens, com algumas destas queixas e surpreendentemente muitas vezes nenhum sinal ocular pode ser detectado. Ambos os sexos estão suscetíveis e estes pacientes ainda não chegaram à idade em que as doenças degenerativas começam a mostrar seus incômodos. A causa nestes casos é atribuída ao adormecimento destas glândulas pela baixo número de piscadas e não ao envelhecimento natural. A camada aquosa que é produzida pelas glândulas lacrimais está normalmente presente mas a oleosa está deficiente.

Um outro aspecto decorrente do “Olho Seco” seria a intolerância às lentes de contato gelatinosas que vem progressivamente se tornando cada vez mais frequentes. Muitos já não toleram simplesmente usá-las o dia todo. A lentes  de contato hidrofílicas (gelatinosas) necessitam da umidade da lágrima para se manterem macias e confortáveis. Fora dos olhos, em poucos minutos estarão completamente secas e olhos secos não toleram uma competição pela lágrima. Assim, um tratamento para este problemas precisa ser instituído.

Após a realização de exames para diagnose, o alvo inicial é o tratamento das glândulas de meibomius, e atitudes como trocas mais frequentes das lentes com seu uso reduzido e uso de lubrificantes não preservados para muitos casos não são suficientes. O alvo terapêutico esta claro: é necessário que as glândulas de meibomius voltem ao seu estado natural e liberem sua oleosidade tornando a lagrima eficiente.

O “Olho Seco” precisa ser tratado e este tratamento visa também recuperar a função palpebral e de suas glândulas. Ate há poucos anos seu tratamento era tentado às custas de compressas quentes e massagem palpebral, e no caso de infecções com o uso de antibióticos e anti-inflamatórios por tempo prolongado, sendo portanto taxados de incômodos e pouco eficazes.

O uso de lubrificantes faz parte da base assim como uso de colírios anti-inflamatórios e ainda adição na dieta de Ômega 3, que pode ser útil para alguns casos onde esse elemento estaria escasso. A boa novidade é que nos últimos 3 anos uma nova terapia vem se mostrando eficiente para se conseguir a estabilidade do filme lacrimal. O “IRPL”  (Luz pulsada regulada intensa) ativa as glândulas de meibomius trazendo a produção oleosa à normalidade sendo bem rápido (cerca de um minuto) e indolor. Após 3 ou 4 sessões é possível que haja uma completa recuperação da camada oleosa e assim ser possível voltar ao uso de lentes de contato e muitas vezes abandonar o uso frequente de colírios lubrificantes.

Estas sessões costumam ser eficientes por até mais de um ano, com uma única sessão anual posteriormente para manutenção, e tem sido apontada como vantajosa a fim de perpetuar seus efeitos benéficos. Não há riscos relacionado ao seu uso e a única contra indicação importante seria pele negra porque impede a passagem da luz para as camadas mais profundas onde estão as glândulas de meibomius.

Os portadores de “Olho Seco” precisam criar maneiras racionais no uso intensivo de telas, tentando se possível diminuir seu uso, ou ao menos criando momentos de descanso e procurando conscientizar que é necessário piscar mais. Além disto, devem evitar a entrada de água nos olhos sob pena de trocarem uma lágrima ainda que deficiente por água, o que seria uma troca desvantajosa. Da mesma forma o uso de soro fisiológico remove a pouca oleosidade ainda existente. Neste caso, lubrificantes são preferíveis ao uso do soro.

 

*Artigo publicado por Leonardo Gontijo – Oftalmologista associado à SMO.

A criança nasce com uma visão muito embaçada, porém é capaz de enxergar. Os olhos atuam transformando a luz em estímulo nervoso. Este estímulo é conduzido até o cérebro pelo nervo óptico e a imagem é formada no córtex visual, localizado na região occipital do cérebro.

Com um mês de vida a criança deve estar fixando os objetos e aos três meses deve estar seguindo bem os objetos. A partir do quarto mês a visão melhora muito devido à maturação da retina e a melhor capacidade acomodativa (de focalização) do olho. Até o sexto mês é comum observar desvios dos olhos sem, contudo, significar que a criança vai ter estrabismo. A partir do sexto mês, as crianças devem apresentar um bom alinhamento dos olhos e qualquer suspeita de estrabismo deve ser avaliada pelo oftalmologista.

A visão continua a se desenvolver e, quando não existe nenhum problema, a criança atinge uma visão de 100% em torno dos 3 anos de idade. Entretanto, a visão possui potencial de desenvolvimento durante toda a infância, período em que existe a chamada “plasticidade sensorial”. Porém, o estímulo visual nos primeiros anos de vida é mais eficaz para o desenvolvimento da visão do que o realizado no final da infância.

Quando os olhos estão alinhados, temos a ortotropia. Isto indica que ambos olhos estão fixando o mesmo objeto e o cérebro é capaz de fundir as imagens enviadas pelos dois olhos formando uma imagem única, tridimensional. Isto facilita na percepção espacial e de profundidade. Se os olhos estão desalinhados (estrabismo) a percepção de profundidade fica substancialmente reduzida. Além do mais, quando um olho fica desviado na infância, o cérebro suprime a imagem desse olho, e pode causar a ambliopia (baixo desenvolvimento da visão).

As causas de ambliopia são:

1. Ambliopia estrabísmica 

Causada pelo estrabismo, principalmente pelo estrabismo presente nos primeiros meses de vida. A ambliopia por estrabismo é o tipo de ambliopia mais frequente. Para evitar a visão dupla causada por olhos mal alinhados, o cérebro ignora a informação visual do olho desalinhado, levando à ambliopia.

2. Ambliopia anisometrópica

Causada pela anisometropia (diferença de erro refracional entre os olhos). Nestes casos, a visão desenvolve bem no olho com o menor grau e não desenvolve bem no olho com o maior grau. Como a criança enxerga bem com um dos olhos, muitas vezes o diagnóstico pode ser mais tardio, depois da infância, o que dificulta o tratamento.

3. Ambliopia por altas ametropias

As ametropias (erros refracionais) do olho são: a miopia, a hipermetropia e o astigmatismo. Essa ambliopia pode ocorrer quando existem erros refracionais muito elevados em ambos os olhos.

4. Ambliopia por privação

A ambliopia por privação é causada por uma opacidade dos meios transparentes dos olhos, o que dificulta ou impossibilita a luz chegar até a retina. A catarata congênita (opacidade do cristalino) impede que a luz chegue até a retina corretamente, impedindo o desenvolvimento normal da visão. O tratamento precoce da catarata congênita é muito importante para permitir o desenvolvimento visual normal na criança. Outras causas de ambliopia por privação são: leucoma (opacidade) na córnea, opacidades no vítreo, ptose palpebral, entre outras.

O tratamento da ambliopia ou a prevenção dela devem ser realizadas o precocemente possível. O tratamento vai variar dependendo da causa do problema e da idade do paciente.

Se a causa for o estrabismo, a primeira medida a ser tomada é a prescrição de óculos, quando necessário, e depois o uso do tampão. Muitos tipos de estrabismo necessitam de correção cirúrgica e o uso dos óculos é independente da cirurgia.

Se a ambliopia tiver como causa o erro refracional, a primeira medida é a prescrição dos óculos. O tampão muitas vezes também é necessário.

O uso do tampão, ou oclusor ocular, deve ser feito sobre o olho de melhor visão, para estimular o desenvolvimento visual no olho mais fraco. É muito importante conscientizar os pais da importância do tratamento para evitar prejuízo na visão dos filhos. Não existe nenhuma atividade, exercícios ou terapia que ajudem a melhorar a visão. O importante é manter o tampão durante todo o tempo prescrito pelo oftalmologista.

Se a ambliopia for de privação, o tratamento tem como objetivo restaurar a transparência dos meios óticos, de modo a permitir que a luz chegue até à retina. No caso da catarata congênita, a cirurgia para a remoção da catarata deve ser efetuada o mais precocemente possível.

O tratamento da ambliopia após o período de plasticidade sensorial, depois dos 10 anos de idade, tem habitualmente pouco sucesso.

 

*Artigo publicado por Geraldo de Barros Ribeiro – Oftalmologista associado à SMO.

As conjuntivites alérgicas fazem parte das alergias oculares que, de acordo com o último Consenso Latino Americano de Alergia Ocular (2011), é “uma doença  inflamatória da superfície ocular, frequentemente recorrente, cujo mecanismo fisiopatológico básico é a hipersensibilidade Tipo I, associada ou não a outros tipos de reação de hipersensibilidade”.

Afetam em torno de 20% da população e suas formas mais frequentes são: conjuntivite sazonal (SAC), conjuntivite perene (PAC), ceratoconjuntivite vernal ou primaveril (VKC) e ceratoconjuntivite atópica (AKC). Quanto à duração, podem ser divididas em: aguda , crônica e recorrente.

O principal sintoma da alergia ocular é o prurido (coceira), é tão importante, que podemos dizer, que se ele não é relatado, devemos pensar em outra patologia. Sensação de ardor, lacrimejamento e queimação são também frequentemente informados. Os sinais principais são: hiperemia, edema conjuntival e palpebral (fig.1), micropapilas tarsais superiores e secreção mucosa. Nos casos mais graves encontramos papilas tarsais gigantes (> 1mm) (fig.2), papilas limbar (fig.3), pontos de Horner-Trantas (fig.4) e úlceras de córnea (úlceras em escudo) (fig.5).

Figura 1 – Edema de Conjuntiva
Figura 2 – Papilas gigantes
Figura 3 – Papilas Limbar
Figura 4 – Pontos de Horner-Trantas
Figura 5 – Úlcera em escudo

É uma patologia caracteristicamente bilateral, mas com assimetria de intensidade. A associação com outras formas de alergia é um padrão, sendo a rinite a mais frequente (rinoconjuntivite alérgica).

O diagnóstico é principalmente clínico, feito no consultório oftalmológico, com auxilio da lâmpada de fenda, fluoresceína e outros corantes. Pesquisas de eosinófilos no raspado conjuntival, citologia de impressão, dosagem de IgE sanguíneo e de histamina e triptase na lágrima são recursos mais utilizados em pesquisa.

Conjuntivite Sazonal (SAC)

Ocorre em indivíduos previamente sensibilizados, quando em contato novamente com o (os) alérgeno(s) desencadeante(s), esse(s) se liga(m) à IgE específica presas à parede de mastócitos conjuntivais, causando sua degranulação com liberação da cascata de mediadores alérgicos e inflamatórios.

É a forma mais comum de alergia ocular, mas muitas vezes a sintomatologia é branda, autolimitada, resolvendo os episódios sem necessidade de ajuda médica. É frequentemente desencadeada por fatores externos (outdoor) como pólen e gramíneas, variando durante as estações do ano, verão, primavera e outono.

É caracterizada por hiperemia, prurido, podendo evoluir para quemose conjuntival, afetando crianças, jovens e adultos.

Conjuntivites Perenes (PAC)

As Perenes tem apresentação clínica muito semelhante às sazonais, porém são crônicas, ocorrendo durante todo o ano, com curtos períodos de tranquilidade.

São causadas por fatores domésticos (indoor), como ácaros, poeira, mofo e pelos de animais.

Ceratoconjuntivite Vernal (VKC)

Forma mais agressiva do que as anteriores porque além de agredir a conjuntiva, compromete a córnea e as pálpebras (principalmente o tarso superior), podendo levar à baixa de acuidade visual definitiva ou de difícil solução.

Além da hipersensibilidade tipo I, a tipo IV também parece estar envolvida no processo. A cadeia inflamatória desencadeada pela degranulação de mastócitos associada a outros mecanismos envolvendo respostas mediadas por linfócitos Th2, IgG, basófilos e hipersensibilidade tardia, é extremamente agressiva e prolongada.

Atinge mais meninos (3,2:1) do que meninas,  geralmente inicia-se antes dos 10 anos de idade, estendendo-se até adolescência. Típica de países quentes, secos e clima subtropical, sendo rara nos países frios.

Frequentemente convive com outras atopias, principalmente asma e rinite, desencadeadas por pólen (mais comum), ácaros, fungos e epitélio de animais. Além do prurido, outros queixas e achados clínicos completam o quadro: fotofobia, secreção mucosa, lacrimejamento, queimação, sensação de corpo estranho, dor e piora da acuidade visual.

No exame ocular podemos encontrar papilas tarsais superiores e limbares gigantes (>1 mm), limbo gelatinoso, pontos de Horner-Trantas (pontos elevados e esbranquiçados formados por eosinófilos degenerados e restos de células epiteliais), ceratite puncttata e úlceras em escudo.

A associação com ceratocone está demonstrada amplamente na literatura.

Ceratoconjuntivite Atópica (AKC)

Inflamação crônica, bilateral da conjuntiva e pálpebras, associada à dermatite atópica. Diferentemente das anteriores, é mais frequente em homens com mais de 40 anos, atópicos, desencadeada após exposição a ácaros e pelos de animais.

Como a VCK, as hipersensibilidades tipo I e IV são responsáveis pelas agressões oculares e palpebrais, desencadeando prurido, lacrimejamento, visão embaçada, fotofobia, espessamento e descamação palpebral, madarose ciliar e de sobrancelha. O ceratocone também é mais frequente nesses pacientes.

Tratamento geral

  • Evitar coçar os olhos (degranulação mecânica dos mastócitos e aumentam a chances de ceratocone);
  • Compressas frias (melhora do edema e do prurido);
  • Uso de lágrimas artificiais (diluir e remover os alérgenos);
  • Evitar ou diminuir o contato com os alérgenos conhecidos.

Tratamento tópico e sistêmico

  • Anti-histamínicos: Emedastina, pouco eficaz, quando usado isoladamente.
  • Estabilizadores de mastócitos: cromoglicato de sódio, nedocromil e lodoxamide. Levam de 5 a 14 dias para atingirem o pico de ação, uso de 6/6h.
  • Estabilizadores de mastócitos e anti-histamínicos (colírios de dupla ação): drogas de escolha para o tratamento das conjuntivites sazonais e perenes. Como opções, temos: olopatadine, alcaftadine, epinastina, cetotifeno. Além de atuarem em mais de uma fase do ciclo alérgico, a posologia é mais prática (1 gota de 12/12h ou 1 vez ao dia) e o início da ação ocorre após minutos da instilação.
  • Anti-inflamatórios não esteroides: menos potentes do que os anti-histamínicos , mas estão indicados nos casos que o quadro inflamatório é importante ( geralmente nas VKC e AKC).
  • Anti-inflamatórios esteroides: extremamente eficientes, porém devem ser usados apenas nos casos refratários às drogas de dupla ação, mais comumente as VKC e AKC, pela possibilidade de causar glaucoma e catarata. Quando indicados, a preferência é pelos chamados “esteroides de superfície ou soft steroids”; loteprednol e fluormetolona, pela baixa penetração na câmara anterior, consequentemente com menor risco de glaucoma e catarata. Iniciar com dose de 4x /dia reduzindo gradativamente.
  • Anti-histamínicos orais: comparados com os tópicos, demoram mais para agir e são menos efetivos.
  • Imunomoduladores: usados em associação aos corticoides ou na tentativa de substituição dos mesmos naqueles casos graves, corticoide dependentes. Ciclosporina e tracrolimus são inibidores da calcineurina, têm ação semelhante aos corticoides, porém sem casar glaucoma ou catarata. Seu uso tópico para ceratoconjuntivite ainda não está liberado nos EUA e Europa, faltando ainda definição de concentração e posologia. No Japão já são liberados para casos graves de ceratoconjuntivite. No Brasil já foram publicados vários trabalhos usando ciclosporina colírio 1 ou 2% e tacrolimus 0,1 ou 0,03% na forma de colírio e pomada, com bons resultados, mas ainda permanecem em estudos.
  • Imunoterapia: a eficácia de imunoterapia subcutânea é bem estabelecida para a atopia de modo geral, sendo válida como tratamento complementar para as  conjuntivites. O uso sublingual também tem demonstrado melhora dos sintomas oculares. As melhores respostas são encontradas nos casos IgE mediados e quando se identifica o agente desencadeante. A avaliação por um alergologista é muito importante para se traçar um perfil alérgico do paciente através de testes cutâneos (prick teste) ou sanguíneos. Com esse conhecimento, o paciente e os familiares poderão evitar os alérgenos  causadores, melhorando muito  o resultado do tratamento.

 

*Artigo publicado por Pedro Paulo Reis – Oftalmologista associado à SMO.

O diabetes mellitus é uma doença bastante prevalente. Estima-se que aproximadamente 10% da população mundial é diabética. Trata-se de uma doença que pode afetar a saúde ocular, principalmente quando acomete uma estrutura nobre do olho denominada retina. Retinopatia diabética é o termo utilizado quando existe comprometimento da retina pelo diabetes. A retinopatia diabética é a principal causa de baixa visual em pacientes na faixa etária economicamente ativa, ou seja, pacientes entre 25 e 65 anos. O comprometimento visual tem um grande impacto na qualidade de vida do paciente diabético. Abaixo encontram-se 4 dicas para preservação da saúde ocular do paciente diabético:

  1. Mantenha controle periódico com médico endocrinologista. Ele será responsável por solicitar exames complementares necessários e orientar sobre o tratamento sistêmico. O tratamento deve ser individualizado, muitas vezes a medicação de um paciente difere da necessidade de outro paciente. Portanto, siga as orientações do seu endocrinologista em relação aos medicamentos para o controle/tratamento da sua doença.
  2. Tenha uma alimentação balanceada, se possível sob orientação do nutricionista. A alimentação balanceada tem papel não somente para o controle glicêmico, mas também para melhoria do bem-estar geral dos indivíduos.
  3. Faça exercícios físicos regularmente. A atividade física é muito importante para a manutenção da saúde como um todo. No caso do diabetes, os exercícios ajudam a controlar os níveis de açúcar e melhoram a ação da insulina, além de ajudar a reduzir/controlar o peso e fortalecer o coração.
  4. Visite seu médico oftalmologista. Todo paciente diabético deve passar regularmente por um exame de fundo de olho. O objetivo desse exame é diagnosticar precocemente a retinopatia diabética e preservar a boa visão do paciente. Com o diagnóstico precoce, o tratamento será mais simples e possivelmente com excelentes resultados visuais. Doenças em estágio avançado tornam os tratamentos mais complexos e a baixa visual pode ser irreversível em alguns casos.

Atualmente existem várias modalidades de tratamento da retinopatia diabética, desde a aplicação de LASER, uso de medicamentos intraoculares e cirurgias. O tratamento da retinopatia diabética é eficaz em mais de 90% dos casos na prevenção de baixa visual.

Faça uma consulta com o oftalmologista! Ele é fundamental para a preservação da saúde ocular do paciente diabético.

*Artigo publicado por Frederico Braga Pereira – Oftalmologista associado à SMO.

Ocasionalmente, pacientes questionam se deveriam priorizar lentes com filtro para luz azul (geralmente mais caras), em detrimento das lentes convencionais.

Fabricantes têm divulgado vantagens como menor desconforto ao uso de computadores, tablets ou celulares; proteção à retina, diminuindo os riscos de degeneração macular relacionada à idade; propondo, inclusive, melhora no padrão do sono entre usuários de lentes com filtro para luz azul. Entretanto, tais afirmações, até o momento, carecem de comprovação científica. Isto é o que se sabe de fato:

  • Para que se utilize confortavelmente equipamentos eletrônicos, a postura deve ser adequada, mantendo a tela cerca de 1 braço de distância, inferiormente aos olhos. A lubrificação e alinhamento oculares devem ser normais, sendo que a eventual ocorrência de “grau” deve ser compensada pelo uso de óculos ou lentes de contato, ou corrigidas cirurgicamente. Iluminação ambiente adequada e pausas regulares também são comumente indicadas;
  • A luz que comprovadamente traz malefícios aos olhos são os raios ultravioleta (não a luz azul). Mesmo assim, até o momento, não fora demonstrada ocorrência significativa desses raios na luz emitida pelas telas de eletrônicos de uso cotidiano;
  • A qualidade do sono é influenciada por uma infinidade de fatores, sendo que a exposição à luz azul, ainda que seja um deles, não parece constar entre os mais importantes.

Com base nestas informações, conclui-se que não há vantagens consistentes que justifiquem a preferência pelas lentes com “proteção” à luz azul. Certamente, esta recomendação pode mudar, caso surjam robustas evidências em contrário.

*Artigo publicado por Giuliano Freitas – Oftalmologista associado à SMO.

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