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Por Valério Augusto Ribeiro, Assessor Jurídico da SMO

A Resolução CFM nº 2.448/2025, publicada no Diário Oficial da União no dia 04/11/2025, regulamenta a auditoria médica como ato privativo do médico, padroniza direitos e deveres de médicos auditores, médicos assistentes e diretores técnicos, veda interferências indevidas, exige exame presencial quando houver divergência insuperável e revoga a Resolução CFM nº 1.614/2001.

Sob a perspectiva das alterações trazidas pelo novo diploma, podemos dizer que Resolução CFM nº 2.448/2025 reconhece, como direito do médico assistente, sua autonomia para indicar a melhor conduta, a imprescindibilidade de procedimentos cientificamente indicados e cobertos, ter ciência de exame feito pelo auditor e poder acompanhar, cabendo a ele o dever de responder com presteza às demandas do médico auditor.

Sob a perspectiva do médico auditor, por sua vez, cabe a ele atuar com ética, imparcialidade, autonomia e capacidade técnica, comunicar por escrito inconsistências ao médico assistente e notificar o diretor técnico quando houver indícios de infração ética.

Ademais, ao médico auditor é vedado interferir na conduta quando a indicação do médico assistente estiver conforme diretrizes/evidências e cobertura nos ambientes público e privado. A ele é vedado, ainda, direcionar pacientes a outros médicos, transferir competência, quebrar o sigilo médico e glosar procedimento pré-autorizado e comprovadamente realizado.

Em outro norte, a Resolução CFM nº 2.448/2025 também amplia as obrigações do diretor técnico, incluindo a de não glosar procedimento pré-autorizado e realizado ou atrelar sua remuneração ao número de glosas praticadas. Ao diretor técnico também cabe o dever de respeitar os códigos TUSS/ANS, aí incluindo o dever de não usar regras/manuais próprios de operadoras que deturpem as tabelas TUSS/ANS ou diretrizes do CFM, ou ainda a associação unilateral de códigos. O diretor técnico, por fim, está proibido de determinar ou coagir troca de terapia ou OPME já autorizadas (operadora/SUS).

Com o advento da nova resolução fica protegida a autonomia clínica, quando a conduta do médico assistente estiver alinhada às diretrizes/evidências e à cobertura, reduzindo glosas indevidas e “segunda opinião” travestida de auditoria. Em casos de divergência insuperável, o médico auditor tem de o dever de examinar presencialmente o paciente, elevando a qualidade técnico-ética e reduzindo hipóteses de negativas abstratas.

Portanto, em conclusão, podemos apontar que as principais mudanças da nova resolução são as seguintes: (i) obrigação de exame presencial pelo auditor em caso de divergência insuperável de diagnóstico/indicação, havendo vedação expressa de auditoria remota nesses casos; (ii) passa a ser direito do médico assistente ser cientificado e acompanhar a auditoria; (iii) não poderá haver glosa de procedimento previamente autorizado e realizado (glosa pós ou por adequação); (iv) a remuneração do médico auditor não poderá ser vinculada à sua produção de glosa; (v) determina o padrão TUSS/ANS em codificação e veda manuais internos de operadoras que subtraiam do padrão técnico.

A Resolução CFM nº 2.448/2025 representa um avanço significativo em relação à Resolução CFM nº 1.614/2001, por aquela revogada, ao modernizar a auditoria médica sob o prisma da ética, transparência e segurança assistencial. Fortalece a autonomia médica, protege o paciente e estabelece padrões técnicos e jurídicos mais rigorosos, consolidando a auditoria como instrumento de qualidade e não de restrição econômica ou abusos.

Artigo de Valério Augusto Ribeiro, Assessor Jurídico da SMO