Covid-19 e os desafios da educação médica

Os desafios impostos pela pandemia da Covid-19 à educação médica exigem novas estratégias pedagógicas para a formação de profissionais éticos, humanistas, críticos e reflexivos. Estas estratégias estão centradas no ensino remoto, utilizando plataformas digitais de educação a distância. Houve adaptações ao modelo EAD, conhecido como Ensino Remoto Emergencial (ERE). Neste, utiliza-se recursos online de modo não planejado, desconsiderando aspectos importantes da realidade de estudantes e professores, bem como aspectos pedagógicos e tecnológicos envolvidos. Há necessidade de envolvimento dos professores com o processo pedagógico, planejamento das atividades e a identificação de meios apropriados. Não há consenso sobre a inserção dos estudantes nas atividades práticas. Evidenciou-se a existência da educação a distância mesmo antes da pandemia e vinculação com a prática da telemedicina, e a necessidade de os currículos incluírem disciplinas de gerenciamento de pandemia com foco na saúde pública.

A educação médica baseia-se, essencialmente, nas habilidades de conhecimento, comportamento e comunicação, a ser desenvolvidos nos estudantes. O conhecimento e a aprendizagem profunda exigem, ativamente, a interação professor-aluno em ambiente propício, difíceis de cultivar sem a interação aluno-paciente em tempo real; o ensino didático em sala de aula, com apresentações e aprendizagem no leito têm sido amplamente substituídos pelas plataformas online, autodirigidas. Mas o contato direto do professor-aluno e o feedback bidirecional em tempo real são difíceis de replicar em fóruns online.

Identificaram-se omissões acerca das limitações e fragilidades dessa nova estratégia pedagógica: a falta de acesso universal e igualitário aos meios digitais, a desconsideração de realidades minoritárias e subdesenvolvidas e a desvalorização das relações interpessoais essenciais à formação médica. Embora este formato de ensino-aprendizagem não seja fácil para alunos com baixa motivação e de baixos estratos socioeconômicos, por falta de equipamentos e conectividade, a adaptação a essas novas mudanças na educação médica é o único caminho a seguir.

Envolver os alunos em telemedicina, desde triagem por telefone até visitas eletrônicas e de acompanhamento e consultas, pode ajudar a preencher a lacuna na educação médica e na interação paciente-aluno. Teleconferências e workshops virtuais não podem substituir o treinamento clínico prático, e essa forma totalmente nova de aprendizado pode servir como uma opção aceitável em tempos de pandemia.

As escolas médicas têm o dever de fornecer educação continuada e possibilitar a formação dos futuros médicos. O ensino virtual é eficaz e as instituições estão trabalhando para desenvolver ainda mais esses recursos, para melhorar o envolvimento e a interatividade dos alunos. No futuro, as faculdades de medicina deverão adotar uma abordagem mais holística para a educação, e considerar o impacto mental da Covid-19 sobre os alunos, bem como melhorar a segurança e a tecnologia das plataformas virtuais.

A pandemia trouxe ansiedade, um aumento dos compromissos de trabalho, com redução significativa no tempo de recuperação e impacto da doença nos colegas médicos e familiares, associados aos estressores econômicos, sociais, isolamento e pressões sociais. Os profissionais de saúde e estagiários foram desafiados cognitiva e emocionalmente pela morbidade e mortalidade ocorrendo em um curto e súbito período de tempo. Devemos estimular empatia e bem-estar emocional para todos, praticadas pelas instituições, programas patrocinadores e professores.

A Organização Mundial da Saúde observou que os profissionais de saúde têm um risco aumentado de problemas de saúde mental, não apenas devido ao sofrimento emocional do isolamento social, mas também devido à exposição à morte e à doença, à escassez de pessoal e de Equipamentos de Proteção Individuais (EPI’s), e ao sofrimento moral no cuidado aos pacientes.

Há relatos de burnout, ansiedade, sensação de impotência, medo e tristeza. Investiu-se nas mentorias (e-mentoring), muito valorizadas pelos mentores e mentorandos, com um apelo muito forte na saúde mental. Os encontros têm acontecido entre os mentores, com bagagem teórica sólida, aliada a uma experiência prática extensa e bem sucedida na área que será debatida, e os alunos, mentorandos, que buscam novos conhecimentos e habilidades. Não há aulas expositivas, mas sim discussões horizontais, e os participantes expressam suas opiniões e questionam quais as melhores estratégias para resolução de problemas. As reflexões se impõem, estimuladas por vídeos de curta duração, podcasts,e outros. Este aprendizado ativo, baseado em problemas reais, aproxima teoria e prática. Embora os alunos se sintam substancialmente sobrecarregados e preocupados com o impacto da pandemia em seus estudos, parecem lidar bem com o formato do curso digital.

A motivação para estudar durante a pandemia da Covid-19 diminuiu entre a maioria dos alunos, o que deve ser abordado pelas escolas médicas interessadas em desenvolver intervenções eficazes, para apoiá-los na pandemia e no ensino online contínuo.

O peso total da carga de saúde mental sobre os profissionais de saúde e estagiários ainda não é conhecido, mas provavelmente será significativo.

 

*Artigo publicado por Luiz Carlos Molinari Gomes – Oftalmologista associado à SMO.

No dia 16 de setembro, fora publicado numa importante revista médica (JAMA Ophthalmology) um artigo científico que mostrou que de 276 pacientes internados num hospital da província chinesa de Hubei para tratamento de COVID-19, apenas 16 deles (5,8%) usavam óculos por 8 horas, ou mais, por dia, em decorrência de miopia. Nesta região da China, cerca de 30% da população é míope, assim seria intuitivo esperar que cerca de 30% dos pacientes internados fossem míopes.

Ao menos teoricamente, o uso de óculos poderia resultar numa barreira adicional à entrada do novo Coronavírus no organismo. Isto porque a conjuntiva é uma superfície mucosa, a qual é menos eficiente que a pele, por exemplo, na contenção à entrada de micro-organismos, entre os quais, os vírus. Além disto, parte da lágrima é drenada da superfície dos olhos para interior do nariz, o qual também é uma superfície mucosa, podendo atuar como mais uma via de entrada para o novo Coronavírus.

No entanto, inúmeros são os exemplos em Medicina para os quais uma possibilidade não se confirma na prática. O que se sabe até agora é que higienizar as mãos (ao lavá-las bem ou a partir do uso de álcool gel a 70%), fazer uso adequado de máscaras e evitar aglomerações são as medidas mais importantes a serem tomadas em termos coletivos. Especificamente aos profissionais de saúde, no manuseio de pacientes com COVID-19, como parte dos equipamentos de proteção individual, o uso de óculos de proteção é recomendado.

A dúvida que naturalmente surge a partir da observação mostrada neste estudo é se o uso de algum tipo de óculos deveria ser recomendado a todas as pessoas. Uma resposta criteriosa deve levar os seguintes pontos em consideração:

  • Correlação não implica em causa, ou seja, não significa que usar óculos seja necessariamente a causa da menor taxa de infecção entre míopes;
  • O desenho do estudo não é o mais apropriado para generalização das conclusões, fator reconhecido pelos próprios autores.

Em meio a uma pandemia cujos efeitos, em maior ou menor grau, são sentidos por todos, informação científica que auxilie no combate ao Coronavírus são muito bem-vindas. No entanto, a interpretação de tais informações também deve seguir o mesmo rigor científico. Do contrário, corremos o risco de abrirmos mão da Medicina baseada em evidências, em favor da Medicina de outros tempos…

 

*Artigo publicado por Giuliano Freitas – Oftalmologista associado à SMO.

Uma revisão e avaliação crítica  da manifestação ocular e a presença de SARS-CoV-2 por meio da positividade da PCR de amostras oculares em pacientes relacionados ao COVID-19. Além disso, avaliar o tempo e a gravidade da associação da manifestação ocular à doença sistêmica da COVID-19.

Métodos e análises

Uma pesquisa sistemática da literatura nos bancos de dados PubMed, ScienceDirect e Google Scholar foi realizada usando itens de relatório preferenciais padronizados para revisões sistemáticas e diretriz MetaAnalyses. As palavras-chave selecionadas estavam relacionadas à COVID-19, manifestação ocular e teste PCR de SARS-CoV-2. Os estudos foram avaliados quanto à sua validade e os dados foram extraídos por dois revisores independentes. Estudos observacionais, séries de casos e relatos de casos foram incluídos se atendessem aos critérios de seleção. Meta-análise foi realizada para estimar a prevalência combinada de manifestações oculares e positividade de PCR de lágrimas.

Resultados

Trinta e um artigos foram revisados qualitativamente e 14 estudos foram incluídos na meta-análise. A prevalência combinada de manifestação ocular entre pacientes relacionados ao COVID-19 foi de 0,05 (IC de 95% 0,02% a 0,08). A taxa geral de positividade da PCR de amostras de lágrimas de pacientes relacionados ao COVID-19 que apresentam manifestação ocular foi de 0,38 (IC de 95% 0,14% a 0,65). A manifestação ocular pode preceder a manifestação sistêmica em cerca de 0,28 (IC 95% 0,05% a 0,58) dos pacientes relacionados com COVID-19 com manifestações oculares. Além disso, a manifestação ocular não foi associada a uma forma grave de COVID-19.

Conclusão

Embora o número geral de manifestações oculares e a taxa de positividade da PCR para SARS-CoV-2 de amostras oculares fossem muito baixos, cerca de um quarto dos pacientes relacionados a COVID-19 com manifestação ocular apresentaram sua manifestação ocular mais cedo do que a manifestação sistêmica, independentemente da gravidade. Curiosamente, a PCR do SARS-CoV-2 foi positiva em um terço das amostras oculares, o que poderia potencialmente ser a fonte de infecção do trato respiratório e do ambiente, embora a infectividade ainda não tenha sido determinada.

O que já se sabe sobre este assunto?

O SARS-CoV-2 pode infectar e se replicar nos olhos por meio do receptor da enzima 2 do receptor da angiotensina encontrado na conjuntiva e na córnea.

► Foi relatado conjuntivite entre pacientes com COVID-19.

► O ducto nasolacrimal pode transmitir o vírus dos olhos para a nasofaringe.

Quais são as novas descobertas?

► A prevalência geral de manifestação ocular entre pacientes com COVID-19 é de 5%.

► Cerca de um quarto das manifestações oculares podem preceder as manifestações sistêmicas entre os pacientes relacionados com COVID-19 com manifestações oculares.

► A PCR de SARS-CoV-2 foi positiva em um terço das amostras oculares entre pacientes relacionados à COVID-19 com manifestação ocular.

Como esses resultados podem mudar o foco da pesquisa ou da prática clínica?

► Conjuntivite em pacientes com suspeita de COVID-19 pode ser a fonte de infecção devido ao SARS-COV-2.

► A detecção de SARS-CoV-2 em amostras oculares é difícil. Ainda assim, oftalmologistas ou clínicos gerais que enfrentam conjuntivite em pacientes com alta suspeita de COVID-19 ou em áreas com alta transmissão de COVID-19 devem usar equipamento de proteção individual adequado, incluindo máscara e óculos / protetor facial.

 

*Artigo publicado por Luiz Carlos Molinari – Oftalmologista e Presidente da SMO.

 

Referências Bibliográficas:

La Distia Nora R, et al.
BMJ Open Ophth 2020;5:edoi:10.1136/bmjophth-2020
Are eyes the windows to COVID-19? Systematic review and meta-analysis.
BMJ Open Ophthalmology

Apesar de inúmeras dúvidas ainda sem respostas, até o momento não há evidência científica suficiente para se afirmar que o uso de lentes de contato durante a pandemia represente um risco maior de contaminação para o usuário.

Para o uso seguro das lentes de contato, obrigatoriamente deve-se lavar as mão para a retirada e a colocação das lentes, realizar o processo de limpeza e desinfecção corretamente e descartar as lentes no tempo estipulado pelo fabricante e pelo oftalmologista. Estas são medidas que independem da pandemia, e devem ser sempre observadas pelo usuário de lentes. Elas são fundamentais para diminuir o risco de uma possível contaminação do usuário em qualquer situação.

Deve-se acrescentar que a limpeza do local de colocação e retirada das lentes, bem com a limpeza externa do estojo das lentes e da face antes do uso não devem ser negligenciadas.

Por fim, atenção redobrada na manipulação dos olhos e na instilação de colírios lubrificantes durante o uso das lentes também auxilia na prevenção de infecções, de qualquer natureza, no usuário de lentes de contato.

 

Fonte: Oftalmologia da USP

Suspensão imediata de procedimentos eletivos

A primeira recomendação do CBO, da Academia Americana de Oftalmologia e da Sociedade Mineira de Oftalmologia é adiar todas as consultas, procedimentos e/ou cirurgias eletivas, mesmo em áreas que ainda não há suspeita da doença. Porém, antes de suspender as atividades, o conselho indica que o médico revise o prontuário do paciente para ter certeza da possibilidade de cancelamento.

Com isso, garantir: quadro clinicamente saudável; procedimento adiado sem prejuízos; a ciência do paciente quanto ao retorno do atendimento em nova data futura.

Atendimento de urgência e emergência

Sem dúvida, o oftalmologista precisa adotar algumas medidas de segurança nas consultas emergenciais, como:

Uso de máscaras, óculos e luvas descartáveis;

Higienização completa da clínica, especialmente de maçanetas, banheiros e material de atendimento;

Fornecer material necessário de EPI’s para uso próprio e dos colaboradores;

Comunicar o não atendimento de pessoas que apresentem os sintomas de Covid-19 ou que tenham testado positivo durante o período de 14 dias.

Alerta CBO – Coronavírus

Além disso, a entidade também divulgou um outro protocolo com mais orientações para minimizar a propagação e garantir a higienização dos ambientes e equipamentos. Isso porque estudos apontam que o vírus pode ser transmitido em contato com a conjuntiva. Ao mesmo tempo, alguns pacientes testados positivo para Covid-19 apresentaram conjuntivite folicular leve.

Em seguida, veja mais recomendações do CBO para os consultórios oftalmológicos:

Em caso de emergência, atenda um paciente por vez para manter a sala de espera o mais vazia possível;

Adote barreiras de lâmpadas de fenda e protetores respiratórios para proteção adicional;

Faça a limpeza cuidadosa do equipamento entre os atendimentos de pacientes;

Para diminuir ainda mais o risco de qualquer transmissão de vírus, informe os pacientes que falará o mínimo possível durante o exame com lâmpada de fenda e solicitar que ele também não converse;

Salas e instrumentos devem ser completamente desinfetados após cada atendimento;

Use luvas descartáveis ao limpar e desinfetar superfícies;

As lâmpadas de fenda, incluindo controles e protetores respiratórios, devem ser desinfetadas, principalmente onde os pacientes colocaram as mãos e o rosto.

Conclusão

De fato, os oftalmologistas devem ser rigorosos na adoção de medidas de segurança contra o novo coronavírus. Isso inclui a suspensão de procedimentos eletivos e, em casos de atendimentos emergenciais, o uso de máscara, óculos e luvas descartáveis e a rigorosa higienização de todo o consultório, dentre outras ações.

As recomendações do CBO seguem as demais orientações feitas por diversas entidades médicas de todo mundo, inclusive da Academia Americana de Oftalmologia.

A Academia Americana de Oftalmologia (AAO), o Conselho Brasileiro de Oftalmologia e a Sociedade Mineira de Oftalmologia julgam importante compartilhar informações  específicas  relacionadas à Oftalmologia com o novo coronavírus, referida como a síndrome respiratória aguda grave coronavírus 2 (SARS-CoV-2), o qual foi previamente conhecido pelo nome provisório 2019-nCoV. Este vírus, altamente contagioso, pode causar uma doença respiratória grave conhecida como COVID-19.

O que você precisa saber:

Vários relatórios sugerem que o vírus pode provocar uma conjuntivite folicular leve indistinguível de outras causas virais, e, possivelmente, ser transmitido por contato do aerossol com a conjuntiva.

Pacientes que se apresentam ao oftalmologista com conjuntivite e que também têm febre e sintomas respiratórios, incluindo tosse e falta de ar, e que recentemente viajaram internacionalmente ou em aglomerados nos Estados Unidos, ou têm familiares ou contatos próximos com COVID-19, podem ser infectados com SARS-CoV-2. Em regiões com elevada prevalência de COVID-19, praticamente qualquer paciente visto por um oftalmologista pode ser infectado com SARS-CoV-2, independentemente de fatores de risco ou indicação para a consulta.

Recomendam-se proteção para a boca , nariz e olhos ao cuidar de pacientes potencialmente infectados com SARS-CoV-2.

O vírus que causa COVID-19 é muito provável suscetíveis aos mesmos desinfetantes álcool e à base de água sanitária que os oftalmologistas normalmente usam para desinfetar instrumentos oftalmológicos e mobiliário de consultório. Para prevenir a transmissão da SARS-CoV-2, as mesmas práticas de desinfecção (Limpe e desinfete superfícies de alto contato diariamente em áreas comuns da casa (por exemplo, mesas, cadeiras com encosto alto, maçanetas, interruptores de luz, telefones,celulares, tablets, telas sensíveis ao toque, controles remotos, teclados, alças, mesas, banheiros, pias) já utilizadas para impedir a propagação no consultório baseado em outros patógenos virais são recomendados antes e depois de cada encontro com o paciente.

Vírus

O SARS-CoV-2 é um vírus envelopado de RNA de cadeia simples que causa COVID-19. Embora o vírus não aparece tão susceptível de causar mortes como o coronavus SARS ou MERS coronavírus, é altamente transmissível e tem uma taxa de mortalidade significativa, especialmente em idosos e aqueles com co-morbidades, tal como a supressão imune, doenças respiratórias e diabetes mellitus. Um número significativo de mortes globais têm ocorrido, e o impacto já está sendo sentida em todo o mundo.

Os pacientes geralmente apresentam doenças respiratórias, incluindo febre, tosse e falta de ar; diarreia é comum no início da infecção, e conjuntivite também foi relatada. Outros sintomas específicos menos incluem dor de cabeça, dor nos olhos e fadiga. Complicações em casos graves incluem pneumonia, insuficiência renal, cardiomiopatia e encefalopatia. Os sintomas podem aparecer entre 2 dias até 14 dias após a exposição.  Constatou-se que o período de incubação significativo para a SARS-CoV-2 foi de 5 a 7 dias. Mais de 97% das pessoas que desenvolveram sintomas o fizeram dentro de 11,5 dias de exposição, achados que apoiam ainda mais as recomendações atuais de quarentena de 14 dias.

Protocolos recomendados atualizados ao agendar ou ao atender pacientes

Se a configuração do consultório permitir, os pacientes que chegarem a uma consulta devem ser solicitados antes de entrar na sala de espera sobre febre e doenças respiratórias e se eles ou um membro da família tiveram contato com outra pessoa com COVID-19 confirmado nos últimos 2 a 14 dias. Se eles responderem sim a qualquer uma das perguntas, devem ser enviados para casa e instruídos a falar com seu médico de cuidados primários.

Mantenha a sala de espera o mais vazia possível, aconselhe os pacientes sentados a permanecerem pelo menos 1 metro um do outro. Por mais prudente que seja, reduza as visitas dos pacientes mais vulneráveis.

O uso de barreiras de lâmpadas de fenda ou protetores respiratórios disponíveis no mercado é incentivado, pois eles podem fornecer uma medida de proteção adicional contra o vírus. Essas barreiras, no entanto, não impedem a contaminação de equipamentos e superfícies do lado do paciente, que podem ser tocados pela equipe e outros pacientes e levar à transmissão. Barreiras caseiras podem ser mais difíceis de esterilizar e podem ser uma fonte de contaminação. Em geral, as barreiras não substituem a limpeza cuidadosa do equipamento entre os pacientes; e pedir aos pacientes que tossem, espirram ou têm sintomas de gripe para usar máscaras durante o exame.

Para diminuir ainda mais o risco de qualquer transmissão do vírus, os oftalmologistas devem informar seus pacientes que falarão o mínimo possível durante o exame com lâmpada de fenda e solicitar que o paciente também se abstenha de falar.

Para procedimentos em consultório que exijam proximidade física próxima do paciente (por exemplo, injeção intravítrea, tarsorrafia lateral), recomendamos que o paciente use uma máscara cirúrgica ou uma cobertura de pano se houver máscaras cirúrgicas e que o cirurgião use uma máscara cirúrgica e proteção ocular. Em regiões com alta prevalência de COVID-19, uma máscara N95 para o cirurgião pode ser considerada quando disponível. As recomendações do CDC sobre o uso prolongado e/ou reutilização do N95 devem ser seguidas.

Belo Horizonte, 17 de março de 2020.

Aos Chefes e Coordenadores de Residências e Cursos de Especialização em Oftalmologia

Prezados senhores,

A Sociedade Mineira de Oftalmologia (SMO), já há 5 anos, vem realizando o Curso de Ciências Básicas em Oftalmologia na Associação Médica de Minas Gerais, sempre com o prestígio e presença de várias residências e especializações.

Desde o ano passado, conforme todos sabem, nosso curso de três semanas vem sendo cuidadosamente preparado para ser realizado dos dias 16 de Março a 03 de Abril, com participação de mais de 25 professores e cerca de 34 alunos.

Entretanto, algo urgente tomou o primeiro plano de forma inusitada, exatamente nos dias do início do curso: a pandemia pelo COVID-19. Tentamos organizar o curso de modo a ser possível sua realização com segurança. Vale ressaltar que o curso funcionou de forma harmônica e segura, com conforto, espaço amplo, e todos os cuidados indicados, por dois dias inteiros,16 e 17 de março, segunda e terça –feira desta semana. Após reflexão com diversos colegas e coordenadores chegamos à conclusão que o mais prudente e seguro, para residentes, professores e a população em geral, seria a suspensão das aulas presenciais. Essa é a determinação também dos órgãos de saúde municipais, estaduais e federais, assim como da própria Associação Médica de Minas Gerais que cancelou todos os seus eventos. Como médicos, compreendemos que o isolamento é o meio mais eficaz de contenção da epidemia e precisamos enfrentar a realidade principalmente em tão grave e imprevisto caso de calamidade pública na que estamos entrando. Diversos Congressos, Simpósios e Cursos de Ciências Básicas foram sumariamente cancelados nas últimas semanas.

Sabemos que o curso é relevante para os residentes do primeiro ano, e imprescindível para que todas as residências e especializações tenham seus alunos preparados com as primeiras noções, para adentrar na Oftalmologia. Abordamos um panorama das ciências básicas que compõem a sustentação da  Oftalmologia como um todo, com experientes professores, que também são preceptores de ensino. A primeira possibilidade seriamente aventada e possível seria a interrupção completa das aulas. A remarcação para meses à frente como Junho ou Julho seria complexa, além de alterar a sequência natural do curso, e  por vários motivos,  atrasaria completamente o cronograma das residências.

Diante disso, visando mitigar os efeitos imprevistos dessa pandemia, temos discutido com diversos colegas para encontrar uma solução viável e urgente. Embora com tempo exíguo e diversas restrições, avaliamos a aquisição auxiliar da plataforma de ensino da Associação Médica, o workplace. Dessa maneira, conseguiríamos gravar aulas da maioria dos professores e disponibilizá-las apenas para nossos alunos, em EAD, mediante senha em tempo próprio. Embora precisemos avaliar a viabilidade real de tal opção imediata (tempo, custos, qualidade, etc), seria uma maneira de manter esse estudo minimamente viável durante o tempo reservado pelos nossos alunos abordando ao menos uma visão panorâmica da especialidade.

Gostaríamos da avaliação dos Coordenadores o mais rápido possível sobre as opções aventadas, até mesmo para tranquilizar os alunos, e tentarmos, em esforço coletivo da Coordenação de Ensino da SMO e de nossos professores, fazer tudo o que estiver ao nosso alcance,  e em tempo hábil, para o que o aprendizado deste momento tão crucial, não sofra solução de continuidade. Pretende-se com isso que através deste curso, já uma tradição de nossa SMO, que vem atravessando a esfera estadual, seja realmente uma das armas para o sustentáculo da formação com qualidade  de nosso futuro oftalmologista. Esperamos ouvir de vocês, reforçamos, em tempo hábil, anuência ao nosso plano de contingência, em face do imprevisto.

Desde já, agradecemos a grande atenção e apoio.

Atenciosamente,

Comissão de Ensino da Sociedade Mineira de Oftalmologia

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